FORMULAIRE D’INSCRIPTION
                (Remplir, imprimer, signer et envoyer au secrètariat du Lycée)          

 

• Renseignements concernant l’enfant :

 

Nom de l’élève:     Prénom:

Date de naissance:   Lieu de naissance:

Nationalité(s):  

• Renseignements concernant la famille:

L’élève vit avec ses parents avec sa mère� avec son père � avec un tuteur �
Adresse géographique du domicile :
Téléphone du domicile :
Adresse mail :

 

Père Nom: Prénom  Adresse (si différente de ci-dessus) Profession : Entreprise: Tél. professionnel  : Tél. portable : Adresse mail :

Mère Nom: Prénom  Adresse (si différente de ci-dessus) Profession : Entreprise: Tél. professionnel  : Tél. portable : Adresse mail :

Acceptez-vous que l’on communique vos coordonnées aux autres familles ?    OUI  NON �

Merci de nous aviser de tout changement, même temporaire.

 

 

Transport:           Matin:  autobus scolaire     parents�     chauffeur�
                              Après-midi :  autobus scolaire     parents�     chauffeur�

 Personne(s) habilitée(s) à venir chercher  l’enfant après la classe (nom, prénom et coordonnées) :

• Renseignements scolaires concernant l’enfant  :

Année scolaire	Etablissement fréquenté	Classe	Ville, Pays

 

Langues parlées à la maison	Par qui ?

L’enfant comprend le français :           Bien              moyennement�           pas du tout�
     L’enfant parle  le français :             Bien              moyennement�            pas du tout�

Autres renseignements utiles concernant les habiletés, les goûts, les difficultés éventuelles de l’élève:

• Renseignements sanitaires concernant l’enfant:

Vaccins appliqués  :


Traitements de longue durée en cours :

Allergies particulières (alimentation, médicaments, insectes…):

Médecin traitant : Tel:

Personnes à prévenir en cas d’urgence en l’absence des parents (nom, téléphones) :

 

Autorisation d’urgence :

Je soussigné, Mr/Mme autorise Le Lycée Français de Panama à prendre les
mesures nécessaires en cas d’urgence et à  diriger mon enfant
vers le centre de soins d’urgences le plus proche conseillé par la compagnie d’assurance couvrant les élèves de l’école .

 

Panama, le ................................................

 

 

Signatures des parents :

 

 

 

Lycée Français de Panama/Liceo Frances de Panamá/The French School of Panama 2008